茶陵县潞水鑫旺青石有限公司

“9·21”车辆伤害事故调查报告

2O19年9月21日7:30左右，茶陵县潞水鑫旺青石有限公司发生一起车辆伤害事故，事故造成一人死亡。（以下简称茶陵“9.21”车辆伤害事故）。

该事故发生在庆祝中华人民共和国成立70周年特护期期间，根据省应急管理厅的要求及市领导批示精神和有关法律法规规定，并报请市人民政府批准，2019年9月23日，成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会等部门组成的茶陵“9.21”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），特邀株洲市监察委参加事故调查。

事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及事故装载车、驾驶人员基本情况

1、事故单位情况：茶陵县潞水鑫旺青石有限公司（以下简称公司），隶属茶陵县腰潞镇管辖，原为村办企业， 2015年产权置换将经营权转让给该村村民罗中华并成立公司。2017年进行营业执照变更，公司办理了《采矿许可证》（证号C4302242009107130038667,有效期两年，自2017年11月8日到2019年11月8日）；办理了《安全生产许可证》（证号（湘）FM安许证字[2016]B227B3号，有效期3年，自2016年5月6日到2019年5月5日，2019年5月办理安全生产许可证延期，有效期延期至2022年5月6日）；办理了《爆破作业单位许可证》（编号4302001300137，有效期自2016年10月9日至2019年9月3日，2019年8月办理了延期手续，有效期至2022年9月4日。）该矿为山坡式露天开采，主要产品为石灰石，供民用建材和水泥原料。设计生产能力为10万吨/年，现职工人数32人，每天单班作业。矿山证照齐全。

2、事故装载车情况：事故装载车为轮式装载机，型号为：L953轮式装载机，2019年8月20日生产厂家发货至矿山，8月26日投入使用，有产品合格证，未进行机动车制动是否合格检测。该车车身长7.92m，车宽2.845m，车高3.42m，斗宽3.024m，尾部离地高度约0.6m。

3、事故装载车驾驶员情况：张伏云，1986年3月出生，身份证430224********4599，家庭地址为茶陵县腰潞镇（原潞水镇）双泉村仓下组015号。2014年6月在株洲市参加安全培训后取得了装载机操作证，有效期至2020年6月21日。于2019年5 月份到公司上班，负责驾驶装载车进行装载作业。

 （二）事故人员伤亡情况

本次事故造成1 人死亡，死者李武龙，男，汉族，1991年3月份出生，攸县皇图岭镇皇图村鸭塘组人，身份证号：430223********2215。

（三）事故现场情况

1、现场开采情况：公司目前已在矿区西部形成4个平台，但平台宽度及高度与设计不一，其它三面未设置平台，落底平台南北宽约160m、东西宽均约120m，形成一个落底壶状，落底标高约为+350m，落底平台中央堆积废石和泥土高约3m上部较为平缓，堆积长度约为16m，堆积宽度约为11m，废石堆积角在70°以上。

2、事故地点道路及相对位置情况：出事地点位于矿区东部，落底平台废石堆积及东面坡之间的运输线路上，道路为砂石路面，未进行硬化处理，天气干燥，路面积尘在0.5~1公分厚，道路宽约25m，事故地点距废石约4m，事故铲车右边停放一辆大货车，大货车距装载机约4m，大货车距废料10m，东面铲斗方向残存有部分石料和泥土。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生及抢救情况

9月21日7：30左右，死者李武龙驾驶货车至公司+350m开采平台矿石装载点装车，排队等候装车时下车走至装载点一处3m高的废石堆上大便。当时装载车司机张伏云在北翼装车，其装车时发现东面从车上掉下石头影响车辆运输，便开车进行道路清理，在其倒车的过程中，李武龙大便结束从废石堆往下走的时候在一斜坡脚踏空从废石堆上摔下来，跌倒在离铲车约1m远的地方，此时他发现装载机往后倒车急忙回身翻转，被正在作业倒车而来的装载机右边后轮碾压腹部。张伏云驾车中突然感觉车右后轮有物体，赶紧打方向并停车，将李武龙从装载机两轮之间救出，此时李武龙已不能动及说话，7：35分公司现场安全员罗先华接到现场目击人员货车司机刘元贵电话告之发生了事故后随即拨打120急救电话，腰潞镇卫生院急救人员到达现场时间约为7：50分左右，当时确认李武龙呼吸已停止，无生命体征，救援终止。（9月22日，茶陵县公安局组织法医对遇难者进行了解剖，结论：暴力碾压下腹部致多脏器破裂引发大出血致死）

（二）事故应急处置情况。

公司安全员罗先华接到现场目击人员货车司机刘元贵的电话马上赶到了事故现场，同时打了120抢救和110报警，还打了电话给腰潞镇安监站和村委会。接到事故报告后，县应急管理局、腰潞镇政府、腰潞镇交警中队、腰潞镇中心派出所工作人员赶至现场，腰潞镇交警中队工作人员到达现场后认定该事故非道路交通事故（理由：装载车属于工程作业车，非交警部门监管对象，装载车没有上交通道路的行为）后离开。腰潞镇政府及腰潞镇中心派出所人员协助公司开展善后处置工作。县应急局要求公司立即停止生产，保护好现场，等候调查处理。当天完成了事故的协调善后并处理死者丧葬事宜，公司向死者家属支付了赔偿金，及时安抚了死者家属情绪，事态平稳可控。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1、死者李武龙违反生产作业现场管理规定，在公司作业区内违规下车走上3 m高的废石堆上大便后从废石堆上走下来的过程中摔倒被正在实施倒车作业的装载机轧到，是事故发生的直接原因。

2、装载机司机张伏云在作业现场清理道路石料时，现场无人指挥实施倒车作业致使死者李武龙被装载车轧到致死，也是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、茶陵县潞水鑫旺青石有限公司：安全生产管理不到位。一是无外来人员进入采场的安全管理制度；无采场作业规程及安全技术措施；安全生产管理规章制度及安全操作规程的落实和执行不到位；现场安全管理混乱，装载机作业无专人指挥。二是公司安全培训、安全教育工作欠缺，致使员工安全意识薄弱，安全操作技能差，隐患鉴别、判断、处理能力差；三是公司安全员履职不到位；四是在采矿许可证即将在11月份到期而且不能办理延期手续的情况下，在实际开采作业中想把能采的矿石都开采出来，现场违规开采行为严重。

2、茶陵县腰潞镇：未认真履行安全生产监管“属地安全”监管职责，督促企业落实安全生产主体责任及安全督查检查工作力度不够，2019年9月16日14:00至14:20分镇安监站站长谭陈智及工作人员奥建平对该公司进行检查，所下达现场检查记录文书内容为：（1）用电线地上摆在地上；（2）有一辆没有盖棚布。从检查记录文书看，表述不清，也没有后续措施。

3、茶陵县应急管理局：负责审批办理非煤矿山企业的安全生产许可证及日常安全监管。局工作局面混乱，一是在业务分管副局长周建球于2019年8月25日被抽调到茶陵县委巡查办开展巡查工作（按照巡查要求与原岗位脱钩）的情况下未明确其他局领导暂代非煤矿山企业的监管；二是任命业务股室工作人员方面存在严重问题，任命陈件明为矿山股负责人，陈件明不是局正式编制工作人员，矿山股其他两名工作人员副股长戴伟华，股员兰建也不是局正式编制工作人员；三是对该公司的安全监管和安全隐患排查不到位，2019年9月5日，矿山股与第三方中介机构广东正维公司对该公司进行了检查，对公司为加快开采进度导致现场管理混乱的局面未进行有效处理。

4、茶陵县自然资源局：负责采矿许可证的审批办理，2019年4月26日会同省416队到公司进行检查，发现该矿南面存在越界开采现象，对公司下发了责令改正国土资源违法行为通知书，要求立即停止越界开采违法行为，恢复越界处的植被。违法线索同时移交县自然资源局执法监察大队，对该公司实施没收非法所得5000元及处罚1000元的处罚。但未对公司采取进一步有效的处理措施。

5、茶陵县林业局：负责对该公司违法占用林地行为进行查处。2017及2018年均检查发现公司违法占用林地行为，虽然已下达责令停止非法征占用林地行为通知书将发现的问题均已移交到森林公安进行查处，但交办问题至今还未结案。

（三）事故性质

“9.21”车辆伤害事故是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究企业有关责任人员

1、李武龙，事故死者，违反生产作业现场管理“司机装车过程中不能下车、现场要穿戴劳动防护用品”等相关规定，在公司作业区内违规下车走上3 m高的废石堆上大便后从废石堆上走下来的过程中摔倒被正在实施倒车作业的装载机轧到，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、张伏云，肇事装载车辆司机，作业过程中在现场无人指挥的情况下违规进行倒车作业致使死者李武龙被装载车轧到致死，对事故发生负有直接责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》相关条款进行处罚并解除其劳动合同。

3、罗中华，公司法定代表人，未严格落实本单位安全生产责任制，未有效组织实施本单位安全生产教育培训，未有效督促本单位及时消除生产安全事故隐患，对公司越界开采，3年期间不断违法占用林地等行为及对本起事故的发生负有重要领导责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》相关条款进行处罚并对其追究刑事责任。

4、罗先华，公司安全员，中共党员。负责矿山现场安全管理工作，现场管理不力，对临时堆放的废石未设置隔离设施和安全警示标志，对本单位装载车在无人指挥的情况下的违规操作及对外来人员违规行为未予以制止，对本起事故的发生负有重要责任，建议纪委监委核实调查处理问责，应急部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》相关条款进行处罚并解除其劳动合同。

（二）建议纪委、监察委问责人员

1、陈怀志，茶陵县腰潞镇党委书记，中共党员，主持镇党政全面工作。腰潞镇安全生产第一责任人，对辖区安全生产负有属地管理领导责任，对本起事故负有领导责任。

2、罗建华，茶陵县腰潞镇镇长，中共党员，主持镇政府全面工作，对事故负有领导责任。

3、罗见元，茶陵县腰潞镇党委委员，中共党员，分管安全生产工作，对辖区发生的安全责任事故负有直接领导责任。

4、颜运华，茶陵县应急管理局党组书记、局长。中共党员，主持局里全面工作，包括安全生产、应急救援、灾后重建，管理混乱，业务不熟，对茶陵县应急管理局在事故中表现出来的问题及事故发生负有重要领导责任。

5、谭陈智，茶陵县腰潞镇安监站站长，中共党员，负责腰潞镇辖区范围内有关企业的安全监管，不熟悉安全生产法律法规，业务能力不足，企业监管不到位。

6、陈件明，茶陵县应急管理局矿山股股长，中共党员，负责全县矿山安全监管，对矿山企业的监管不到位。

7、尹显石，茶陵县自然资源局地矿股股长，中共党员，主要负责采矿权的发放、探矿权初审，监管矿山超深越界开采。对公司的越界开采行为未采取进一步有效的处理措施。

8、谭  军，茶陵县林业局副局长，中共党员，分管林地、林政、野保等工作，对检查发现并交办但一直未结案的问题未予以追踪落实。

对以上人员，建议由茶陵县纪委、监委提出处理意见，报株洲市纪委、监委批准后执行。

（三）对事故责任单位的处理建议

1、建议市县两级纪委、监察委对茶陵县人民政府分管应急管理、自然资源、林业的县领导、对茶陵县应急管理局、茶陵县自然资源局、茶陵县林业局、腰潞镇党委、政府相关人员进行集体约谈。

2、建议责成茶陵县人民政府向株洲市人民政府写出书面检讨和整改措施。

3、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议由茶陵县应急管理局对茶陵县潞水鑫旺青石有限公司进行处罚及采取进一步的处理措施。

五、事故防范和整改措施建议

（一）茶陵县人民政府要认真吸取这起事故教训，举一反三，根据事故发生的原因，认真整改矿山、非煤矿山的安全隐患，要督促本县相关职能部门特别是茶陵县自然资源局、茶陵县林业局，加大“打非治违”工作力度，提高预防事故的能力，确保一方平安。

（二）茶陵县应急管理局要切实对局管理混乱的现状立即予以整改，同时要加强安全监管工作，加大隐患排查力度，督促辖区内各企业落实安全生产主体责任。要就本次事故提出整改方案提交茶陵县人民政府后一并上报株洲市人民政府。

（三）茶陵县应急管理局要组织辖区内所有矿山、非煤矿山企业接受安全警示教育，吸取事故教训。

1、加强安全培训教育：督促相关企业加强现场作业人员的安全教育和培训；组织全体员工，尤其是现场机械设备操作人员进行有关的矿山安全事故的知识培训，提高员工预防事故、应急救援与自救能力。

2、完善并落实安全管理规章制度、安全措施：建立、完善、落实安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程等安全规章制度，加强对施工人员及外来人员的安全管理；完善矿区内道路运输管理制度；完善采区作业规程、安全技术措施。

3、强化现场安全管理：配备专人现场指挥调度，对采场内装载机、挖机、货车等在装载、运输过程进行全面的指挥和管理；采场严禁堆放废石，对采场每班存在的废石及时进行清理，同时对临时堆放的废石设置隔离设施和安全警示标志；在机动车作业区域设置防护隔栏，禁止人员进入作业区域。