醴陵市李畋镇清水村“12.21”

非法生产事故调查报告

2020年12月21日15:40分左右，醴陵市李畋镇清水村合山组村民林洪桔家发生一起烟花爆竹爆炸事故，事故造成1人失联（后确定死亡），1人受伤（轻微伤），部分房屋倒塌，直接经济损失48.7万元。

事故发生后，醴陵市李畋镇未按相关事故报送规定程序上报事故信息。省安委办于2021年1月8日向株洲市人民政府下发《湖南省安全生产委员会办公室关于挂牌督办醴陵市李畋镇清水村“12.21”非法生产事故查处的通知》（湘安办函﹝2021﹞11号），通知明确指出根据群众举报并派员核实，醴陵市李畋镇清水村2020年“12.21”烟花爆竹非法生产一般事故存在瞒报行为，省安委办决定对此起事故实行挂牌督办。

株洲市2021年1月7日成立 “12.21” 醴陵市李畋镇清水村非法生产事故调查组由市应急管理局牵头开展调查，3月2日向省安委办汇报事故调查情况，省安委办要求株洲市再次成立以市政府领导牵头的事故调查组进一步补充事故调查。按照省安委办要求，株洲市重新成立事故调查组再次启动调查，事故调查组由株洲市人民政府二级巡视员郑剑任组长，市应急管理局、市公安局、市市场监管局、市总工会等部门为成员单位，特邀株洲市纪委监委派人参加。调查组通过调查取证、综合分析和论证，基本查明了事故发生的经过、原因、应急处置、报告等情况，认定了事故的性质，现将有关事故调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2020年12月21日15：40分许。

（二）事故发生地点：醴陵市李畋镇清水村合山组211号林洪桔自住房屋后杂屋。

（三）事故类别：烟花爆竹爆炸事故

（四）伤亡情况：1人死亡（死者：林洪桔，男，51岁，身份证号码：430281********7418，醴陵市李畋镇清水村合山组人），1人轻微伤（林洪桔的妻子陈爱红，49岁，身份证号码:430281********7361）。

二、事故发生经过及后续处置情况

近年来，林洪桔断断续续在家从事线香类烟花产品（俗称“狗尾草”）的非法生产。在非法生产过程中，林洪桔采取移动、不定点的方式进行混药、装药，然后将装好药的狗尾草半成品用车运回家中。装药时筒子缝隙里有残余药物，其将半成品运回家后会在屋后走廊（据调查：走廊为水泥地面）上进行余药清理，清理完后一部分留在家中进行包装，另外的会分发到别处进行包装。而且平时清理余药后卫生打扫不彻底，导致民房内外经常有烟火药散落地面，余药废料积聚成团。2020年12月21日15:30左右林洪桔用面包车运回一批在外面装好药的狗尾草半成品，并在屋后走廊进行余药清理，15:40分左右发生了爆炸，当事人林洪桔当场被炸死。发生爆炸时，存放于厅房左侧房屋内120箱狗尾草成品未引爆，林洪桔妻子和女儿在一楼厨房左侧杂物间进行包装作业，受轻微伤。爆炸造成主房开裂受损，杂屋部分倒塌。

事故发生后清水村“两委”、李畋镇党委、政府领导及工作人员立即前往现场，李畋派出所对外围秩序进行维护，交通进行管制。清理搜救工作至次日凌晨4：00，在清水村“两委”和家属共同见证下，全面搜救未发现任何人员的伤亡痕迹，只有屋主林洪桔失踪失联。清理搜救工作过程中，清水村现党总支部书记（时任村主任）林尤斌先安排一台小挖机清理搜救及洒水车喷洒现场，后林尤斌为防止受损房屋倒塌发生次生事故，经屋主同意并向李畋镇党委副书记胡战坚报告后，再次安排了一台大挖机拆除了林洪桔家所有损毁房屋。并用货车将21车建筑拆除物运到醴陵市李畋镇和白兔潭镇交界处协力公司旁边一处空地堆放。

12月22日上午清晨七时许，林洪桔的儿子林伟山到原自家房屋附近的山上寻找到一些看似人体组织碎片散落在柴草中，然后他喊亲戚及村组的人帮忙找寻，最终找到了其认为是父亲的头皮、肘关节、肚皮等共十多斤人体组织碎片，他用一个纸箱装好于当天下午请亲戚朋友一起帮忙将找到的这部分人体组织碎片装入棺椁埋在自家原房屋后山。

12月22日上午，李畋镇召开专门紧急会议，会议决定由镇政府联合李畋派出所对爆炸现场进行全方位清理并对事故原因开展调查，对事故造成的周边邻居家门窗玻璃等受损情况进行摸底登记，对辖区内已退出的烟花爆竹企业、废弃工房进行一次全面摸排检查。

12月25日，醴陵市政府约谈事故涉及乡镇党委书记、镇长后，召开全市所有镇、街道党（工）委书记以及公安局、应急管理局、市场监管局、交通运输局、自然资源局、环保局等部门负责人的 “打非治违”紧急会议。安排部署打击烟花爆竹非法生产的“打非治违”工作。

醴陵市公安局刑事侦察大队于2021年1月6日13:20至14:10分组织对林洪桔住宅附近进行现场勘验，在林洪桔住宅（当时已经拆除为一块空地）西侧的树林内发现一块人体组织，1月8日将此人体组织送株洲市公安局刑事科学技术研究所进行鉴定，1月11日出具的DNA检验鉴定书确认林洪桔在事故中死亡。

三、非法生产采购的原材料来源、生产加工及产品流向调查情况

（一）原材料来源情况：经公安部门调查，生产用原材料系林洪桔个人伪造醴陵市鸿宇出口花炮厂的《营业执照》、《安全生产许可证》和介绍信等资料，2020年3月份以来他多次独自驾车至浏阳冀盛化工经营部利用伪造资料采购高氯酸钾、铝镁合金粉等原辅材料。

（二）生产加工情况：据林洪桔妻陈爱红等人的口供，一般林洪桔采购原材料后自己独自在外制作好狗尾草半成品药饼后运出来安排其妻陈爱红、母亲汤竹青、女儿林焱慈在家加工及采取付给劳动报酬组织人员（醴陵市官庄镇阳坑村大江下组的村民钟茶清、吴林飞、周桂英、彭福秋、杨艳红等老人）生产线香类烟花产品（俗称“狗尾草”）。

（三）成品流向情况：爆炸事故发生后，事故现场存留的120箱“狗尾草”成品由林洪腾转运到浏阳万盛烟花厂仓库存放。对于前期非法生产的成品：一是根据林洪桔生前使用的微信银行转账记录及调查询问相关联系人发现林国平（男，身份证号码：43028119660127718。微信号：wxid-e3gljuwkfbi122，昵称：国平）与林洪桔有经济往来。经调查，林国平于2019年至2020年入股江西祥安花炮厂，并承包生产狗尾草烟花，2020年上半年林洪桔多次驾驶自家面包车运送成品至江西祥安花炮厂，林国平将林洪桔送来的产品 与自己厂里生产的产品拼货进行销售。二是通过调查询问林洪桔亲属、邻居及朋友林洪腾、林远、林新等人证实，林洪桔非法制造的狗尾草烟花成品销售及结算都是林洪桔一人经手，无法查证是否还有其他销售渠道。

四、事故报告情况

12月21日下午约15：40分，清水村党总支部书记（时任村委会主任）林尤斌接到村民林洪辉的报告说林洪桔家里发生爆炸，他赶到现场向李畋镇党委副书记胡战坚电话报告，胡战坚此时已接到李畋镇四级调研员文洪国电话，他和李畋镇副镇长钟刚、李畋镇纪委书记周予雄带领镇安监站工作人员及镇“打非队”队员赶往事故现场，在现场向镇党委书记苏继锋、镇长张卫根电话报告事故。当天清水村“两委”组织现场的全面搜救未发现任何人员伤亡痕迹，只有屋主林洪桔失踪失联。12月22日上午林洪桔的儿子林伟山找到部分炸碎的人体组织并下葬，其未将情况报告给清水村“两委”人员。22日上午林尤斌接到本家兄弟林强的电话说林洪桔家属上山去寻找并发现了人体组织碎块后将情况电话报告胡战坚。胡战坚接报后向苏继锋报告，苏继锋接报后分别电话要求胡战坚与李畋派出所所长王勇到现场去核实到底是不是人体组织及是否能确定人员死亡情况。12月23日胡战坚向苏继锋电话报告说自己没有亲自到现场核实情况，但听说现场确定是找到了人体组织。12月22日8时左右，醴陵富里镇海棠居委会原书记陈升文打电话给醴陵市应急管理局局长杨翔说21日下午李畋镇清水村发生了一起爆炸事故。杨翔立即打电话给苏继峰核实情况，苏继峰说李畋镇清水村发生爆炸事故属实，但怀疑林洪桔未在爆炸事故中死亡而是可能逃逸，正在继续寻找，故此没有向醴陵市政府报告。杨翔建议李畋镇再扩大搜救、寻找的范围，在附近的医院以及他们的近亲属家中进行一次排查搜寻，如有情况及时反馈（至12月24日苏继锋没有再与杨翔联系）。

12月22日有群众向省应急管理厅举报醴陵市李畋镇清水村“12.21”非法生产“狗尾草”爆炸事故，12月24日李畋镇向醴陵市政府报告事故。12月27日省应急管理厅通知要求醴陵市28日将非法生产事故情况以书面材料的形式报告省应急管理厅，12月28日醴陵市安委办向湖南省安委办书面上报《关于李畋镇清水村非法生产事故的报告》。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

醴陵市李畋镇清水村合山组村民林洪桔事发前运回约30饼“狗尾草”半成品有两种规格，一种为270根/饼，约15饼，药量为5.5g/根；一种为400根/饼，约15饼，药量约为5.0g/根，计算总药量约为52.5Kg，参与爆炸的现场余药无法统计。经调查询问相关人员，林洪桔前一天因麻石村亲戚去世帮忙到凌晨一点左右回家，早上六点又赶往亲戚家帮忙，中午在亲戚家喝了酒，三点半左右运回“狗尾草”半成品，并清理余药。事发前林洪桔身着羽绒服、牛仔裤，所用清理余药工器具（筛子、装余药桶）均为普通塑料制品，非防静电材质。综上所述醴陵市李畋镇“12·21”非法生产“狗尾草”爆炸事故直接原因为：林洪桔未休息好且喝了酒，身体状态不佳造成注意力不集中，安全意识弱化，在清理余药时由于静电积累放电产生火花引燃药饼发生爆炸。

（二）间接原因

1、李畋镇清水村：村支“两委”管理混乱，职责分工不明确，日常开展打击非法生产烟花爆竹的检查排查不到位，未发现本村存在的非法生产烟花爆竹问题，存在失职行为，致使非法行为未得到及时处理。

2、李畋镇党委、政府：属地打非责任落实不到位，打击非法生产经营烟花爆竹不力，监督检查不到位，未发现清水村有非法生产烟花爆竹问题。

（三）事故性质

根据事故调查事实认定，这是一起非法生产烟花爆竹而引起的一般性生产安全责任事故。

事故发生后，李畋镇未按《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）对事故报告的要求及时上报事故，镇党委、政府有关领导听说林洪桔家属已找到了部分尸体残骸的情况后，镇领导无人亲自去现场核实事故是否已经造成人员死亡，未在规定时间内向醴陵市市委、市政府及相关部门报告事故情况，对爆炸事故造成人员死亡的情况隐瞒不报，致使造成比较严重的社会影响。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送公安部门处理人员

1、林洪桔，“12.21”事故死者。组织从事非法生产烟花爆竹活动，应移送司法机关依法处理，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、林国平，将林洪桔组织非法生产的烟花爆竹产品与江西祥安花炮厂（其自己为股东）生产的产品拼货销售。涉嫌非法买卖危险物质，建议移送公安部门立案处理。

3、陈爱红，“12.21”事故死者林洪桔之妻，参与非法生产烟花爆竹活动，涉嫌非法制造危险物质罪，建议移送公安部门立案处理。

4、林洪腾，事故发生后帮助林洪桔家人从事故现场转运120箱狗尾草成品至浏阳万盛烟花厂仓库存放，涉嫌非法运输危险物质罪，建议移送公安部门立案处理。

5、钟茶清，在林洪桔的组织下参与非法生产烟花爆竹活动，涉嫌非法制造危险物质罪，建议移送公安部门立案处理。

6、杨桂花，在林洪桔的组织下参与非法生产烟花爆竹活动，涉嫌非法制造危险物质罪，建议移送公安部门立案处理。

7、其余参与非法生产人员：汤竹青(林洪桔母亲，84岁，体弱多病)、林炎慈(林洪桔女儿，17岁，在校学生)、吴玲飞(58岁，醴陵市官庄镇阳坑村大江下组人，需照顾年老体弱独居老人)、周桂英(64岁，醴陵市官庄镇阳坑村大江下组人，于2016年被确诊患有宫颈癌)、彭伏秋(63岁，醴陵市官庄镇阳坑村大江下组人，因患有间歇性精神病，需常年服药治疗)。以上人员涉嫌参与非法制造危险物质罪，建议移送公安部门立案处理。

（二）建议纪委、监察委问责人员

1、苏继峰，李畋镇党委书记，中共党员。负责李畋镇全面工作，属地打击非法生产行为不力，监督检查不到位。对该起事故信息的报送违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号，以下简称《条例》）第九条“事故发生后，单位负责人接到报告后应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告。”的规定。12月22日下午当听说在事故发生附近山上找到了人体组织后安排镇党委副书记胡战坚、李畋派出所所长王勇前往现场核实情况，在此二人均未去现场核实的情况下，苏继锋未继续跟踪，对事故发生是否导致人员死亡存在侥幸心理，未按事故上报规定履行事故上报工作职责。对事故的瞒报行为负有主要领导责任。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

    2、张卫根，李畋镇党委副书记、镇长，中共党员。2020年11月11日由中共醴陵市委提名为李畋镇政府镇长，其到位任职距离事故发生时间较短，但履行属地打击非法生产职责不力，监督检查不到位。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

3、胡战坚，李畋镇党委副书记，中共党员。分管打非、综治、民政、道路、网格、司法、维稳、重点工程等工作，作为分管打非工作的镇领导，对辖区范围不清楚，组织打击辖区内非法生产行为不力，未及时发现及处理林洪桔非法生产行为，履职不到位。作为到达事故现场的最高级别领导，认可了村主任林尤斌拆除林洪桔家所有损毁房屋破坏事故现场、毁灭相关证据的决定。镇党委书记苏继锋12月22日下午安排其去现场核实找到人体组织及事故造成人员死亡的有关情况，胡战坚没有亲自到现场核实情况，只是听说现场找到了人体组织，存在失职行为。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

   4、林 军，李畋镇综治办主任（兼任打非队队长），中共党员。长期从事李畋镇打击非法生产工作，具体负责辖区内的非法生产行为，对辖区内非法生产监管不到位，存在失职行为。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

5、王  勇，李畋派出所所长，中共党员。事故发生后到了距离事故现场不远的地方协助稳控现场、疏散群众等工作。但在接受调查询问时对自己曾经到过现场的情况不予认同，只认同安排李畋派出所副所长冷强带人到达现场。根据对镇、村部分人员的询问笔录，王勇在事发后到过现场知道当时发生的是爆炸事故，但其未介入查清爆炸原因，也没有向上级公安部门请示汇报，存在失职渎职行为。镇党委书记苏继锋12月22日下午安排其到现场核实找到人体组织及事故造成人员死亡的有关情况，据苏继锋讲述王勇并没有赴现场核实而只是将听说现场确定是有人体组织的有关情况进行了反馈，存在失职行为。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

6、冷  强，李畋派出所副所长，中共党员。事故发生后按照李畋派出所所长王勇的安排到了距离事故现场不远的地方协助稳控现场、疏散群众等工作。根据对镇、村部分人员的询问笔录，冷强和民警到达事故现场附近，知道当时发生的是爆炸事故，但其未上报也未介入事故侦察，存在失职渎职行为。建议移交醴陵市纪委监委予以立案。

7、林尤斌，清水村党总支部书记（事故发生时任村主任），中共党员。协助时任清水村党总支部书记周光连负责清水村全面工作，未及时发现及处理林洪桔非法生产行为，履职不到位。在事故发生后，违反《条例》）第十六条“有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。”的规定，林尤斌向在场的镇领导汇报对现场损毁房屋进行全部拆除的想法后组织实施了爆炸损毁房屋的拆除，存在失职行为。对12月22日林洪桔儿子林伟山找到部分人体组织一事，自己没有亲自去现场而只是安排了他人去进行核实。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

8、周光连，清水村党总支部书记（事故发生时任此职务），中共党员。负责清水村全面工作，平时在村部工作时间较少，对打非工作只布置而不抓落实，未及时发现及处理林洪桔和其他人员非法生产行为，事故发生后也未按法律程序处理，方法简单，不认真履行村支书职责，存在失职行为。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

9、钟世方，清水村党总支支委委员，中共党员。负责安全生产和打非治违方面的工作，未及时发现及处理林洪桔非法生产行为，存在失职行为。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

10、钟世斌，李畋镇清水村办点干部，中共党员，负责指导协调李畋镇政府与清水村日常行政工作。未及时发现掌握清水村非法生产情况，工作履职不到位。建议移送醴陵市纪委监委予以立案。

（三）对事故责任单位的处理建议

1、浏阳冀盛化工经营部，涉嫌违法违规销售易制爆物品，建议将其相关线索移送浏阳公安机关处理。

2、浏阳万盛烟花厂，违反有关规定私自接收“12.21”非法生产事故现场存留的120箱“狗尾草”成品，涉嫌违规存储易制爆物品，建议将其相关线索移送浏阳公安机关处理。

3、江西祥安花炮厂，厂股东林国平找无资质人员林洪桔组织非法生产“狗尾草”烟花爆竹成品，将非法生产的烟花爆竹产品与本厂生产的产品拼货进行销售。涉嫌非法买卖危险物质，建议将其相关线索移送江西公安机关处理。

4、建议责成李畋镇党委、政府向醴陵市市委、醴陵市人民政府写出书面检讨并由醴陵市纪委监察委对李畋镇党委、政府领导班子进行集体约谈。

5、建议责成醴陵市市委、醴陵市人民政府向株洲市市委、株洲市人民政府写出书面检讨。                                         

七、防范和整改措施

（一）醴陵市政府要吸取“12·21”事故教训，制定出台切实有效的“打非”工作整改方案，强化对“打非”工作的组织领导。要从严从快部署打击烟花爆竹非法生产的“打非治违”工作，从生产、销售、储存、运输等各个环节入手，加大对非法生产、经营烟花爆竹活动的打击力度。对辖区内可能藏匿非法生产经营烟花爆竹业户的区域、场所进行拉网式检查，不留死角。对非法生产烟花爆竹重点乡镇的村、村委会指定专人，明确排查盯防责任，及时发现非法生产经营活动，坚决予以打击取缔。醴陵市其他乡镇要认真吸取事故教训，举一反三，在辖区范围内开展集中排查，严厉打击非法生产、经营烟花爆竹行为。在今后的“打非治违”工作中进一步压实责任，公安部门对非法生产者及其协助人员要重拳出击，毫不手软，露头就打，形成严打非法生产的高压震慑态势。 

（二）醴陵市要进一步健全和完善政府 “打非”工作机制，层层压实责任，建立强化相邻村镇群防群策的联合“打非”工作机制，把打非重点放在打击非法生产、经营、储存、运输上。各乡镇（街道）、各村对重点对象要跟踪看牢，切实落实镇包村、村包组、组包户的地毯式打非清剿措施，筑牢打击非法生产人民防线。  

（三）醴陵市要强化对烟花爆竹从业单位的安全监管。各乡镇在认真做好“打非”工作的同时，要切实强化对烟花爆竹从业单位的安全监管，加强从业单位隐患排查整改力度，重点强化烟花爆竹生产、批发企业治理“三超一改”、“三违”行为，严厉查处烟花爆竹企业转包、分包行为，确保烟花爆竹生产、经营单位安全生产。  

（四）醴陵市要组织相关负有安全监管职责的部门、乡镇（街道）及辖区内的生产经营单位加强《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的学习，提高相关人员对事故相关报送工作的意识及业务水平。

（五）醴陵市要加强宣传教育和舆论监督，加强对村民的法制政策教育。通过各种途径积极宣传党的富民政策和国家的法律法规，引导群众自觉抵制和举报非法生产经营烟花爆竹行为。

醴陵市李畋镇清水村“12.21”非法生产事故调查组

                         2021年11月20日